Исх.      01-001/05	_____				В Региональное отделение
от    "00" месяц 2011 г. 				Федеральной службы по 
Финансовым рынкам в 
Центральном Федеральном округе

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА И ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

Закрытое акционерное общество “Название” просит осуществить государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах выпуска: бездокументарные обыкновенные именные акции в количестве 000 (Сколько) штук номинальной стоимостью 000 (Сколько) рублей, размещенных путем приобретения акций единственным учредителем Закрытого акционерного общества “Название” при его учреждении, размещенных в соответствии с решением о размещении ценных бумаг Решение № 1 от ”00” месяц 2011 года, утвержденного решением Единственного акционера, Решение № 2 от “00” месяц 2011 года.

Место нахождения эмитента: 000000, РОССИЯ, г. Москва, ул. Название, дом 100, корп. 5.

Контактный телефон: (095) 000-00-00;

	Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг.

Генеральный директор ________________________ Иванов В.В.

                                                                                                             М.П.